昨今介護にかかわる議論はまことに盛んである。戦後の貧困と混乱から脱却して、異常ともいえる高度経済成長に乗ってとにかく世界有数の豊かさを実現し、そして、世界一の長寿国にまでのぼりつめるに至った。しかし今日、この喜ぶべき筈の現実に立ったとき、果たして心からその長寿をしあわせとして実感できるかどうかである。

核家族社会は進行し、ひっそりした老人世帯は確実に増えつつあるが、長生きすればするほどこの世の地獄を実感しなければならないようでは、何のために長寿社会化と言わざるを得ない。

本来介護の必要性はどこから生れるのであろうか。それは何らかの疾病の非可逆性、あるいは生理的衰退により精神的・肉体的に自立し得なくなったときに始めて招来されるものと言えよう。

だから介護の基盤には何よりも医学的な配慮と社会的な支えがなければ真の介護はあり得ないといえる。

本来初頭から始まった介護議論をきくとき、介護という言葉が色々な意味で独り歩きしているように思われる。その中の一つには、高齢になり、要介護状態になったら医療という呪縛から解放して早く自然死を迎えさせるべきだという意見もかなり強いようである。

確かに自らの死を自ら望む形で迎えることは人それぞれの自由であろう。しかし、本人が医療や介護を信じ、今の苦しみから一日でも早く脱却し、元気で長く生きたいという切実な願望をもつとき、介護や医療に携わる第三者はもちろん、たとえそれが肉親であっても勝手な判断でその願いを断ち切ることは許されないであろう。

今日の医療は疾病の治療だけが唯一の対象ではない。いかにしたら要介護状態にならずに済むか、もしなったときはいかにして早く正常状態に脱却させるか、もし脱却できなくてもどうしたら毎日を快適に過せるか、予防・治療・リハビリ・ＱＯＬの向上など多方面に関係者との連携によって有効打を放つことができる。

残り少ない人生だからこそ、最後まで高齢者の希望の灯を消さないために、医療人としてどのような役割が果たせるかを考え、行動すべきであろう。

阿蘇地域のニーズにあった病院を目指して

当院は人口約５万人の阿蘇カルデラ内に位置する病床２００床（１０月より２６０床）の入院医療管理料�T類病院です。当院から南を見渡せば阿蘇中央火口丘を中心とした阿蘇五岳がそびえ、北、東および西は大観望をはじめとする外輪山が壁を作り、清涼な湧き水と豊富な温泉に恵まれている米どころの当地は『阿蘇谷』とも呼ばれています。熊本市街地からは車で約１時間半、熊本空港から約３０分の便利さですが、高齢化率は２１％を越え、高齢化モデル地区と言ってもおかしくありません。

当院は父坂梨壽恵夫（現院長）が昭和４９年有床診療所を設立したことから始まりますが、精神的には祖父坂梨良夫が戦前に開業し、志半ばで他界休業した坂梨医院に端を発すると言ってもいいかもしれません。多くの病院の発展過程と同様に、高齢者患者の増加とともに増床を重ねて今日に至っております。この間、数多くの危機もありましたが、院長以下多くの職員の血みどろの努力と良運に恵まれて現在があります。

私にとって特に印象的なのは、大学から帰る日が次第に増加してきた平成元年頃から始まる老人基準看護導入です。開院以来、付添婦を要求せず、職員だけで高齢者医療や看護を実践してきたわけですが、看護記録や看護計画そして記録記載そのものに不慣れで、さらに限られた人員では、導入には今では考えられない困難があったことを思い出します。人員が集まっても定着せず夜勤回数が増加する悪循環の中で、記録や看護計画の導入などは、注射や検査に忙しい職員を暗澹とした気持ちにしたとしても致し方なかったと思います。悪循環は収支を悪化させ、サービス低下は病床利用率も低下させ、出口の見えないトンネルにはまりこんだと言えます。しかしこの時期に記録や看護計画が曲がりなりにも導入されたという過程があって初めて、今日ケアプランが、大きな支障なく導入できたのではないかと思います。振り返れば、必ず越えなければならない山だったのだと思います。

トンネルの出口は平成４年の介護力強化病院への移行でした。当時は正看護婦に拘らなくてよいというのが導入理由でしたが、経営が好転し、職員の明るさを呼び、患者の明るさにつながる好循環が生れました。職員も患者のニーズを中心に考え、研修にもどしどし行くことが出来るようになりました。２年前からは完全週休２日制となり、適時適温食もうまく行っています。院内研修は週２回実施し、ケアプランも全員に開始して１年がたとうとしています。入院継続の可否などもケアカンファレンスでチーム討議され、誰も理由がわからないような長期入院はなくなりました。ＭＳＷ、ＰＴや訪問看護婦は入院時にも患者宅を訪問し、退院に向けた情報整理や指導をするよう努力しています。訪問看護、訪問リハビリやデイケアの利用を積極的に推進し、在宅生活が継続するように頑張っております。介護力強化病院全国研究会をはじめ多くの機会に発表する職員も多くなりました。最近ではきちんとしたカリキュラムに沿った新人研修を初めて実施しました。

こうして昔と今を思い返してみると、適切な医療制度がなければ、個人の善意や努力だけでは乗り越えられない壁があることを思い知らされますし、適切な利益がなければ好循環も生れないものだと痛感します。こうした点にこそ厚生省の出番があると思いますし、厚生省の方々に期待する由縁でもあります。

しかし好循環も旧来の設備のままでは限界がきます。日中過す場所がなく、ベッド同士が付いている病室さえあります。無論ケアプランで散歩させたり、リハビリに行ったり、動けない人でも風呂に週３回入れたりと頑張るのですが、やはり限界はあります。そこで本則型療養型病床群を目指して新築と改築が同時に進行しております。現在新病棟２棟が竣工し、床面積が従来の３倍（約１１０００平米）になりました。基本は今の約２倍の１床８平米ですが、『老健施設に見劣りしてなんの病院か』という示唆を信じた設計です。理学療法室も約２倍となり、作業療法室が創設されます。２つの新病棟に挟まれた旧病棟の改修もまもなく始まり、食堂、デイルームそして労働省の事業であるＴＨＰ（Total health promotion plan）等の部屋になります。老朽化した浴室（温泉）も大改修し、まもなく老人保健施設も着工、課題はあるものの高齢化に向けた当院の準備はまずまずです。

一方、熊本市まで１時間半で、やや不便な点や当院が救急告示病院である点から、地域の期待は大きいものがあり、約４０床を一般医療にあて急性や救急需要にも応え、また阿蘇郡内で精査・治療が出来るよう、人材、設備に力を入れております。

こうした一般医療や救急医療への取り組みも、ひいては必ずや高齢者医療に役に立って来るものと信じております。

平成７年６月２１日、２２日の両日にわたり日本の高齢者医療のあるべき姿を考えるために、日本医科大学の岩崎榮先生をお迎えして平成７年度の第１回医師ワークショップが開かれましたのでここにご報告させていただきます。

ワークショップは介護力強化病院の先生方３０名が、１グループ５名に分かれ、全体で６グループを構成しテーマ別にグループディスカッションを行い、最後にそれぞれのグループでの成果を発表討議するという形式で行われました。２日間で

1. 在宅ケアにおける医師の役割
2. 在院期間を短くするためにはどうしたらよいのか
3. 地域ケアにおける他機関との連携
4. 在宅ケアのためには施設がどうかわらなければならないか

というテーマについて討議が行われました。

討議のサマリー

発表は在宅ケアにおける地域医療の概念に関連するものから、在宅ケアを進める上でのハード、ソフト、システムに関するものから、実際の高齢者医療において求められる臨床老人科の専門医像にわたる幅広いものでした。

在宅ケアにおける地域医療の概念論

地域医療ということを考えると、これまではどうしても病院を中心に考えてしまいがちですが、病院が中心になる医療サービスというものは錯覚ではないかという意見が出されました。岩崎先生からも施設ケアから何かを行おうという考えにこだわらず＜はじめに地域ありき＞という考え方から発する必要性がありそうだというコメントがありました。これらの地域の中で、様々なグループによる様々なアプローチがなされその中に病院の持つ組織力がどれだけ生かせるかが大切なことであろうということでした。

在宅ケアを進める上でのハード、ソフト、システムの問題点

これらの問題点に答えるためには高齢者の専門医療に必要なすべての側面から考察することが求められます。代表的な側面として取り上げられたのは地域高齢者の医療に関する問題、ターミナルの問題、痴呆老人の問題、障害に対する自立支援の問題、患者家族のと医療スタッフのつながりに関する問題、お年寄りにわかりやすい情報システム等でした。

地域高齢者の医療に関しては、在宅医療やデイケアの積極的活用が挙げられました。ターミナルの問題は複数グループで取り上げられた関心の高い問題でした。あるべきターミナルの姿とは本人家族が納得することが大切であるという意見が出され、これらを実現するために家族室やターミナル室等のハードの整備や在宅死にたいする支援体制等のシステムの問題が取り上げられました。

また、老人特有の疾患として痴呆と麻痺が取り上げられました。

痴呆に対しては家族療法等の老人精神医学の専門医療からのアプローチが重要であると同時に、ショートステイやデイケア、ナイトホスピタル等の社会資源の活用が重要であるという意見が出されました。麻痺等に対するリハビリ問題も数多く取り上げられ、単にリハビリの総合承認施設をめざすのみではなく、ＡＤＬ支援を含め高齢者のリハビリはどうあるべきか、という検討が今後の課題として残りました。

患者家族と医療スタッフのつながりも今後、これまで以上に重要になってくると思われます。これに対してカンファレンスの活用や家族訪問等の病院組織力を生かした取り組みが事例を取り上げ検討されました。一方わかりやすい情報サービスという点では、２４時間オープンしている在宅介護支援センターや、地域のクリニックとの連携を上手にとることが大切であろうという意見が出されました。

これらの諸問題を解決するには、在宅医療チームと施設医療チームが患者さんに対して共通の認識をし、かつ共通の取り組みをすることが必要になります。これらのニーズに応えるためにはケアプランを用いることが有効であろうという意見が出されました。

高齢化社会における医学教育

現在の急速に変化する高齢化社会においては既存の医学教育や学会活動では対応しきれなくなりつつあります。老人医療の臨床現場に則した研究教育活動の場、つまり新しい学会の創立や新しい医学研修プログラムの作成、医学教育カリキュラムの編成が望まれます。このために会員の先生方は近くの医科大学で担当教授や学生にレクチャーするといったことが必要だと討議されました。

コメント　講師　岩崎榮先生　日本医科大学教授

多人数を対象として研修を行うのに、私は十余年も前からワークショップ（Workshop）形式を用いている。

ワークショップとは、元来仕事上、作業場を意味するが、『作業をして売り物になるようなプロダクト』を生み出すことに専念できる作業形態として、アメリカなどでは早くからとり入れられている。教育の場でも、このようなワークショップ形式で進められており、学習者一人ひとりの参加意識が高められるだけでなく、学習成果が期待できる。

小グループにより、討議・作業が行われるため、参加者が互いに意見を出し合い、自主的な討論、議論を重ねる中でチームワークがとれたかどうかによって、その成果物のよし悪しが決定されることになる。

今回のワークショップの課題は、在宅ケアにおける医師の役割、在院期間を短くするためにはどうしたらよいか、地域ケアにおける他機関との連携、在宅ケアのためには、施設がどう変わらねばならないのか、の四課題であった。

どちらかというと、わが国の病院は地域に存在しながら地域という観点からの存在を意識していないきらいがあるといわれている。

もう少し病院が地域でのこだわりをもってほしい。本当の意味での地域住民のための医療施設、地域のための医師であってほしい。在宅ケアを展開する場合においても、地域の理解がないままに進めるわけにはいかない。患者がどのような所に住み、どのような住環境の中で生活をしているのかを知らずして在宅ケアはできないはずであろう。

地域を知るということの重要性をぜひ再認識してほしいものである。

今般の研修においても、ワークショップ形式を採用して、より効率的、より効果的な研修の成果がもたらされたものと思う。

老人の専門医療を考える会の益々の御発展を心から祈念して、私のコメントと致したい。

介護力強化病院に手術室は必要不可欠でしょうか。そんなことはありませんネ。では反対に、「絶対に不必要である」と言い切ることは出来るでしょうか。先輩同輩諸氏のなかにかなり意見の異なる方々が大勢おられると思いますが、現在の私は言い切ることが出来ません。「あればあったに越したことはないでしょうが、私は必要ないと考えています」ぐらいのことしか言えません。

これが、骨頭置換術などをする完全《滅菌》手術室とするなら不必要ですと言い切ることが出来ます。例えて、要介護老人によくみられる大腿骨頚部骨折でしかも種々の事情を考慮しても手術適応があると判断された場合には、病院は自己完結型であるべきとの考えから、自院で手術するべきだ等と主張するつもりはありません。しかし手術適応があるのにもかかわらず単に高齢の理由のみで、外科系の関与を全く否定してしまって、手術という選択肢を患者から奪い自院だけで解決しようとすることも危険なことではないでしょうか。

ここで個々の疾患についての外科系の関与の明確な線引きをするつもりはありませんが、私が言いたいのは《手術室》という具体性のあることではなく、我々医師は障害老人を目の前にしたときその障害の発生が突然のものであれ、あるいは長い経過をしていたものであれ、内科あるいは精神科的単科的発想だけでなく複合科的発想を導入して治療計画をたてるべきではないかということなのです。

その際、《介護力強化》という単語の美的魔力に自己陶酔してしまって、ただ単に《高齢》という理由のみで障害老人の自己選択権の選択肢を狭めてはいないでしょうか。これは表題の「外科系」から少しズレてしまうかもしれませんが、急性の循環・呼吸不全が出現してしまった場合、《介護力強化病院》ではぜったいにその患者をレスピレーターにのせることはないのでしょうか。

出来高払いの悪弊からすべての患者をなにがなんでも人工呼吸器にのせてしまうのは罪悪でしょうが、羹に懲りて膾を吹く類の、患者の選択肢を狭めてしまうような似非インフォームドコンセントがなされてはいないでしょうか。従圧式・従量式の議論は色々とあるでしょうし、それ以前の問題として使用する・使用しないは個々のケースによって異なるでしょうがそれはともかく、レスピレーターは常に複数台は使える状態で待機させておくべきです。

さらにそのようなことがあっては困りますが、幸か不幸か経口経鼻挿管で２週間以上経過してしまって気管切開をせざるを得ない場合とか、急性期病院ですでに気管切開が施行された患者がその病院から追い出しをくらって自院で引き受けざるを得ない場合、レスピレーターと外科を含めた複合科的発想が必要だと考えます。このような急変時は「なにもしないことが老人の尊厳を守ることになるのですよ」と全例にＩＣすべきなんでしょうか、あるいはそのような気切患者は入院の段階でふるい落としてしまって自院の患者の《質を高める》行為をすべきなのでしょうか。

常時すべてを外科系医師にコンサルトする必要性は介護力強化病院にはないと考えますが、我々介護力強化病院の医師は単科的でない複合科的発想を持って障害老人と接することが肝要であると考えます。

また元外科医から言わせていただければ、スタッフ教育も含めて、「外科系における『清潔・不潔』の観念」の導入の必要性です。これも厳密な意味での「手術室における手洗い観念の徹底」を言っているのではなく、医療機関としての日常業務の中で『清潔・不潔』の意識の育成と実行です。院内感染、ことにＭＲＳＡに関しては、「患者→スタッフ→患者」の感染ルートは『清潔』意識の徹底だけで、ゼロとまではいかなくても半減されるのではないでしょうか。当然のこととして、発生の疑わしい患者には菌同定を含めた十分な検査診断と確定されたなら旧世代抗生物質・ハベカシン・バンコマイシンなどの十分な治療は自院でなされるべきです。ＨＢｓ・ＨＣＶもしかりです。そのような検査・治療が労災面からのスタッフ防御だけで、患者のことが多少お座なりになってはいないでしょうか。

我々介護力強化病院の医師は少なくとも外科系思考も含めた複合科的視点に立った医療を心掛けるべきだと考えます。

今、当会は、ケアプランに取り組んでいる。今年１月から、天本会長の発案で「老人医療のあり方委員会」が設置され、最終的に小冊子を発刊することが目的とされた。この委員会はただちに会合を持ち、当会設立の趣旨に立ちもどり「医師ワークショップ」を開催することになった。

第１回東京、第２回札幌と３０名前後の臨床医が集まり、真剣な議論が交わされた。そして１１月には、大阪で第３回「ケアプランと医師」と題するワークショップが開かれた。

ここでは、ケアプランと医師業務、医師の専門性、リーダーシップ、老年医の養成プログラム等、幅広いテーマが検討された。

そのプロダクトは、大変重要なもので「高齢者臨床医療マニュアル１００」の作成、各病院における「アクシデント事例の収集」が議決された。

ケアプランの導入は、老人専門病院を活性化させることに貢献するとともに、医師の業務や老年専門医のあり方を再検討することを要請した。

あまりに当然のことであるが、老年専門医が、老人に対する一般医としての経験の上に、老年精神医学やリハビリテーション医学と重ね、さらに、その上にそれぞれの医師の専門分野を生かすものであることが確認された。

しかし、老人専門病院で働く多くの医師が、自らの専門性やチームの一員として院内あるいは地域で活動するための知識や体験などに、必ずしも満足しているわけではなく、責任の大きさと業務の多忙の中で、必死に老年専門医としての自己の確立に努力している現状をも合わせて明らかにする結果となった。

最も基本的なことは、今日の医師養成プログラムの中で、一般医としての教育システムが十分ではなく、老人専門病院で求められる一般臨床医の姿と、これまで研鑽してきた各種専門医の間で悩み苦しんだ末、まずもって一般臨床医としての再教育の場が必要であるという方向が示されたことは、大きな成果であった。

誤解を恐れることなくいえば、一般臨床医としての教育を受けた体験が乏しく、ケアプランを導入することによって、その体験不足が確認され、このことから自らが教育の場とそのプログラムを作成していこうという結論をえたのである。

当会の決して短くない活動歴史は、老人専門病院の確立と臨床老年科医の教育プログラムの発展のための活動であったが、若干の医師を中心としたワークショップで、このことが明確にされたことは、今後の老人医療のあり方にとって、大きな前進であろう。

ケアプランは、病床での医師の役割や業務について、見直してみる機会を与え、実際にその見直し作業から、肯定的、積極的な活動の方向が確認されるという、ワークショップにおける作業は、今後とも継続することになっている。

厚生省が中心になって、介護保険についての検討が進められている渦中にあって、当会が利害対立の場に出向くことにより、ケアプランを中心にして、今一度、老人専門病院と臨床老年科医の確立に向かうことは、必然であろう。

我々は、常に現場の中にあり、時代とともに成長を続ける集団である。そして、このことは、わが国の医療の発展にとって、大きな意義があると考えているのである。

医療チームから医師が一歩引き下がったかのような印象を、入院医療管理科制度が与えたとすれば、それこそ医療全体の発展に悪影響を与えることになりかねない。

今、我々は、老人医療のソフトの開発と、豊かな療養環境の確保をめざしているのであり、真の臨床老年科医として十二分に活躍できるための手法と研修を進めている。