長寿社会とは、多くの人々が長生きをする社会である。実は古くより人類が切望していた社会である。かつて不老長寿は得がたいものであったが、現在は、すべての人とは言わないまでも多くの人の手の届く時代になった。ただ、ここで介護を必要とする虚弱なおとしよりも増えたことが、予期しなかった社会問題を提起することになったのである。

　今夏、老齢健康科学研究財団の主催する北欧の老人対策視察団の顧問として、スウェーデンおよびデンマークを中心として、いくつかの老人施設を見学し、関係者と親しく討論する機会をもったが、私なりに一つの収獲があったと思う。それは、彼等が老人対策のうえで一つの明確な理念をもっていることであった。それは次の３つである。

　第一は、継続性の尊重。できるだけ老人の現在の生活形態を変えないこと。
　第二は、自己決定の尊重。自分のことについて、老人自身が決めることを尊重する。
　第三は、残存能力の活用。老人の現在持っている生活能力を維持すること。

　実は、この３つは老人ケアの基本原則そのものではないか。そしてこの理念の具現するところは、まさに在宅ケアの重視であった。感銘を受けたのは、この基本理念にもとづいて政策がたてられ、そして実行されていることであった。それも中途半端な施行ではなくて徹底したやり方で実施にうつされている。

　たとえば、デンマークでは、1982年以来、ナーシングホームの新設を中止し、サービス・ハウスという在宅ケア中心型の施設にきりかえている。しかも福祉政策に関しては、国民の支持のもとに、与野党の一致で可決しているという。

　こうした背景には、デンマークを例にとると、実は福祉政策に50年余の歴史があること、教育も医療も福祉も、ほとんどすべてが公的サービスでなされ、利用する国民の負担はゼロであること、最低でも50％、最高68％の所得税率であること、などが考えられる。

　高齢人口が安定した北欧諸国に比べると、日本はこれからますます老人が増える進行形の高齢化社会である。もとより北欧の施策をそのまま輸入はできないが、学ぶべき点は、老人対策に明確な理念をもって、これを徹底的に実行していることである。これには政策決定者の責任があるにせよ、何といっても第一歩は国民、私たちが決めてゆくことである。

　このように考えてくると、改めて"老人の専門医療を考える会"の果している役割は重かつ大であることを痛感する。主催される方々の先見性に敬服するとともに御健闘を祈りたい。

お年寄りの福利を家族と共に考える

　入院についての御相談ですか。それでは当院についての概略を御案内致します。

　私共の病院は老人医療を専門的に行うために昭和53年12月に120床で開設しました。当初から外来診療は行わず地域の診療所をはじめとした医療施設、そして関係諸機関から紹介頂いた方々の入院治療に専念するという、地域の医療ネットワークのうちの一端を担いたいとの思いでスタートしました。そして緊急的あるいは高度に外科的処置を必要とする以外の老年疾患を対象に、昭和55年9月に基準看護一類、同年9月には同特一類の承認を得て付添いなしの入院治療を行ってきました。

　しかしながら小児科、産科以外の様々な疾病、症状、そして種々の段階の運動機能障害を持つ老年の患者さんに120床規模で対処するには何かと不都合を生じました。特に痴呆の患者さんの問題行動による他の患者さんの治療環境の妨げ等があり昭和57年5月に増床し240床として、疾病・症状による分化を行って患者さんの治療環境の整備と機能分化による医療の効率性の向上を図りました。即ちそれ迄の２病棟から４病棟に分けて、そのうち１病棟は精神科病棟として緋徊等の問題行動、精神症状の著しい重度の痴呆の方の冶療にあたっています。

　他の３病棟は重症病標、軽症病棟、リハビリ、社会復帰病棟とに分けました。

　このようにしてできるだけお年寄りの様態に応じた入院医療の提供を心がけています。その観点から個室も当方の判断で使用して頂いていますので、当然のことながら個室使用者から室料は頂きません。

　そして、入院治療の目的が果たせたなら速やかに退院して頂くということを私共の本来の業務と考えているのですが、実際面においては色々と問題があります。

　患者さんの殆んどが介護を要し、それも重介護、さらに全介助を要する方が多いので基準以上の介護要員を配置していても、望ましかるべき介護が行われているとは倒底言えないのが実状です。

　また、入院治療により退院可能な状態に至っても、受け入れ態勢が整わないために退院されない方が非常に多いのです。そのために、直ちに入院治療を要する方をお引き受けしようと思っても、空きベッドがないために即応できないという状態にもあります。上質の入院生活を提供することが困難である上に、患者さんの病状で入院治療の要否を判定すべしという建前もとっくにかすんでいるのが現状です。私共は(御本人は当然のこととして)御家族と充分に話し合って事をすすめていきたいと思っております。

　高齢期の医療は他の時期の医療とは違います。疾病と老化現象が不分明です。治療と共に介護が必要となってきます。治療より介護が重要というケースも非常に多いのです。

　絶対的な入院の適応例以外は、在宅療養をやはりベストとしながら、御相談のケースではどのようなあり方がよりベターなのかを実状に即して考えるようにしております。

　私共では関連の施設として昭和63年5月に、特別養護老人ホームを開設しましたが、医療よりも介護を必要とする状態ならこのような福祉施設が適しているでしょう。あるいはそれよりも、もう少し医療的な対応が必要なら、老人保健施設がいいのではないでしょうか。

　私共は医療施設ですのでその面での機能はありますが限界もあります。もちろん従来の入院医療の概念にとらわれず高齢者にふさわしい入院医療を目指して変革に努めているつもりですが、先程も申しましたように充分なものではありません。そのあたりのことはどうぞ病院内をご覧頂ければと思います。

　１日１件平均相談に見えられます。そのうち約半数が入院なさいますが、あとの半数は何らか他の方策を採られています。そのなかで、家族でさらに相談した結果、もう少し家で頑張って看るから、といううれしいご返事を頂く例も少なくありません。

　ともあれ、考えた末にとりあえずの選択として私共への入院を御希望頂くのなら、私共の責務としてお引き受けします。そして私共の持っている機能をあげて対応させて頂きますが、御家族の方にも積極的な関わりを持って頂いて、その時その事に応じて話し合いながらお年寄りの福利の向上を図っていきたいと思っています。

　老人の水代謝と補液の重要性は本欄で、西円山病院院長・長谷川淳先生が既に指摘されている。

　老人に補液を行なう場合、末梢血管の萎縮あるいは血管壁の脆弱性、皮膚の脆弱性などのため、静脈穿刺が大変困難な場合が多く、また、痴呆傾向のある患者さんの場合、点滴中の体動等により液が皮下、あるいは体外に漏れてしまうことも多い老人病院のスキャンダルとして、患者さんをベッドにしばりつけて嫌がる点滴を無理やりやっているという表現をした新聞記事も記憶に新しい。

　近年は、中心静脈穿刺によりカテーテルを留置して持続点滴やＩＶＨを行なうことが大変普及してきたが、これには器材の進歩も大いに与かっていると考える。中心静脈の穿刺は普通、1.鎖骨下静脈、2.内頸静脈、3.大腿静脈等、が選ばれる。鎖骨下静脈穿刺は挿入したカテーテルが内頸静脈を上行してしまうことがある(意識のある患者さんでは頭痛を訴えたりするが、意識がなければ何も訴えない)点と、穿刺の際に気胸の合併症をきたすことがあり、特に老人で、呼吸機能に余裕がない場合、片側の気胸で致命的となり得るので、なるべく避けるのが賢明といえる。

　また大腿静脈穿刺はカテーテルを留置する場合、特におむつを使用している患者さんでは清潔の保持に問題があるので、これも一般にあまり好まれない。内頸静脈の穿刺はテープ固定がしづらいという程度で、一番問題が少ないように思われるので、試行錯誤の結果、私も専らこれを第一選択としている。

　テクニックという程のものではないが、体位として仰臥位で下半身を若干挙上し、低めの枕をあてて、頸部を多少前屈させる。消毒後、穿刺側と反対側に患者さんの顔面を向け胸鎖乳突筋のほぼ中間点で頸動脈拍動のすぐ外側を狙って刺入する。他に胸鎖乳突筋の胸骨頭と鎖骨頭に分かれた隙間から下内側に刺入する方法もあるが、私の経験では頸動脈拍動をメルクマールとして行なえる点、前者の方が静脈に到達し易い。

　持続点滴を行なう場合、老人特有の排泄機能の低下、代謝機能の低下により浮腫と電解質のアンバランスをきたし易いことが当然問題になる。特に寝たきり状態の場合、浮腫は背側に来るので、必ず背部を観察することが必要である。また、水バランスだけでみて安心していると、電解質がとんでもない数値になっていたりするので、最低週一回位は電解質をチェックしたい。

老人医療の実践上の問題点と専門性

　7月14日、東京・銀座ガスホールにおいて、老人の専門医療を考える会第七回全国シンポジウムが開催された。北海道、岡山県での開催に続き、3年振りに東京で開催された今回のシンポジウムの」テーマは「老人医療の実践上の問題点と専門性」とされ、会場には約300名の医療関係者を中心とした聴案が集った。

　天本宏会長挨拶では、老人医療はソフトのサービスであり、老人の生活の質の改善とは具体的にはどういうことなのか、を突き詰めていかなければならない、と述べられた。

第一部　講演

老親とのコミュニケーション
水森亜士

　第一部では、ジャズ歌手、イラストレーターとして活躍されている水森亜土氏より講演を賜った。水森氏は同居しているお義母様が20年間寝たきりの状態で、痴呆症状もあるという。その介護への関わりの経験などから、心の豊かさを失わせないコミュニケーションについてユーモアを混じえた楽しいお話しを伺えた。以下に概略を紹介したい。

　まず、私の父と母のことから。２人とも70後半で、父は２度も救急車で運ばれたのね。父は麻雀大好き人間で、おまけにおっちょこちょいの家系だから、１度は麻雀疲れから目薬と間違えて水虫の薬を、そして２度目は３日間寝ずに麻雀に没頭、ということから担ぎこまれたの。でも、びっくりするくらい回復が早くて、またしっかり麻雀やってる。

　母は絵書きさんで、「被害妄想・誇大吹聴・娯楽症(?)」というニックネームがついている。自分の解釈でどんどん歩いていっちゃう人。それから、私のバンド仲間も皆高齢で、ゲートボールバンドなんて呼んでる。年とっても、何かをやっている、ということがスラバヤシイ!今、一緒に過んでいる義母は90歳に近く、とてもウィットに富んだ人で、お嫁にいった頃には３度も家出したほど、随分けんかもしたよ。市川房枝さんの右腕として福祉に貢献し、売春禁止法なんかに精力を注いできた人。それが現役を引退して、周りの世話もよかったのか、元々の背骨が弱かったことなどから病人になりきっちゃった。そのうち少しボケてきたのが、今はボケまくってる。最初は驚いたし、ボケてるとわからなかった。

　寝たきりになって、ボケてしまって、知り合いの人なんかがお別れに来てくれたんだけど、今はその人達がもう先に逝ってる。ボケ始めた頃は治るのか、と思って入院もしたんだけど、結局3日で退院。老いていくのを止める薬はある？そんなのないよね。それならなるべく美しく老い、Happyで死にたいもん。

　それでは長生きのコツ、それは栄養のバランス。ボケはじめは42kgの体重が今では70数kg。転がすのも大変。家では働かない人が１番いいもの食べてる。

　でも看護の側はいつも明るく元気でいないと、すぐに義母から跳ね返ってくる。だから外へ発散しに行かないとやっていけない。どんな災難も消化してしまえば、人生のエネルギーになるんだから、負けるもんか、でぶつかんなきゃ。

　「楽しい教室」という視聴率0.03%というダウン症の精薄児向けの番組もやってたけれど、やさしい言葉と肌で接し、気持ちと気持ちで触れ合うといいのね。弱者と対等にいることが大切なんだよね。

　講演の最後は、 「アラレちゃん」など４曲の歌を絵を描きながら披露され、会場は拍手で湧いた。司会の柴田高志氏より、我々の医療スタッフの仲間に欲しい、と締め括られた。

第二部　シンポジウム

老人医療の実践上の問題点と専門性

　第二部では、医療提供者サイドから本音で老人医療の問題点と専門性について討議する場となった。司会は国立医療・病院管理研究所医療経済研究部室長・小山秀夫氏。シンポジストには老人医療に携わる四名を迎え、今、老人病院ではどのようなサービスがなされ、どんな問題があるのか、をオープンに話し合う機会となった。経済的議論にとらわれがちな老人医療を、中味から問い直そうとした今回のシンポジウムの意義は大きい。

　各シンポジストの発言を中心に、その内容をまとめてみた。

奥川幸子氏
（東京都老人医療センター医療ソーシャルワーカー）

　東京都老人医療センターは、昭和47年に開院した703床の老人病院である。平均在院日数は50日余りで老人病院としては比較的短い。４名の医療ソーシャルワーカーが勤務しており、老人医療の現場でおきるミスマッチの潤滑油的役割を務めている。

　相談は、年々退院相談が増え、半数近くが退院相談である。依頼経路は院内が半数を占める。対象は老人対家族および関係者の割合が１対４で、老人の処遇は実際のところ老人本人とは関係のないところで決まっていくことが多い。家族のニーズが大きく左右している。

　老人を一括りに考えることはできず、老人、家族、医療者側等、皆それぞれの思い入れがあることから、人間関係に微妙なズレが生じ、種々なミスマッチが起きている。

竹内孝仁氏
（東京医科歯科大学リハビリテーション部助教授）

　老人医療は治療のみでなく生活を支えることに、その独自性がある。そのためにはきちんとしたリハビリが行われることが大切である。老人の身俸機能の障害の原因として、1.原因疾患、2.生理的問題(老化)、3.合併症の有無、4.二次的障害、があげられるが、2と4についてリハビリの視点が欠如していると言えるだろう。

　また、障害をもった老人の体力研究がなされていないのも今後の大きな課題である。

中桐幸子氏
（柴田病院婦長）

　柴田病院の入院患者さんは78〜80歳が大半を占め、痴呆症状もその45%に見られる。介助を要する人も多く、入院期間も半数が一年以上と長く、病院が生活の場となっている。

　痴呆患者への精神的看護や、生活看護に大きなエネルギーを要するのが老人看護であると思う。また看護助手の役割も大きい。

　老人患者へは、きめ細かな症状の観察が大切で、わずかな変化も見逃さないようにしなければならない。無熱性肺炎や無痛性心筋梗塞を発見することもあるし、オムツはずしに成功したりと、看護する側として、小さな喜びが沢山ある。

　そして、ターミナル・ケアも大切な看護の役割である。

吉岡充氏
（上川病院理事長）

　医師の立場から一つだけ提言するならば、それは、高齢者の診断と治療をきちんとできる老年科医を早急に養成しなければならない、ということである。

　高齢者は、身体的には動脈硬化を主とした成人病や、慢性の機能の衰え等に加え、性格変化、痴呆、うつ病、せん妄など、さまざまな精神症状が伴ってくる。医師としては内科、老年精神科、そしてリハビリの知識と技術を備えていることが必要だ。

　老人医療におけるチーム医療は、各職種の業務内容がオーバーラップしていることが特徴だ。その要は医師であり、老人個々のＱＯＬを考えてプログラムを組み、取り組まなければならない。

　会場からは、老人病院、老人ホーム、老健施設などの違いと、これらが満室であることへの不安や疑問が寄せられ、さらに行政と医師、施設間同志のミスマッチも指摘された。司会の小山氏からは、老人病院をよくしたい思いは皆同じであり、病院は少しずつでも改善していっていただきたいし、皆様に暖かい励ましとご協力をお願いしたい、と述べられた。

　岡本祐三先生の「デンマークに学ぶ豊かな老後」というすばらしい本を読んだ。どうしても、この本を持ってデンマークに行ってみたいと思った。

　コペンハーゲンは、九月だというのに雨ばかりで、晩冬のたたずまいだった。ホームヘルパーの人数には、びっくりした。この国は、ホームケアに本気なことはよくわかった。

　いろいろな施設を見学させていただき、ディスカッションも楽しかった。お年寄りのケアについて真剣に考え、そしてデンマークの民主主義のルールで政策決定をし、それを実施している姿は、とてもうらやましかった。ただし、医療従事者や行政関係者、そして国民や老人の苦労も身にしみた。

　ドイツが統一されることについてお話を伺うと、お酒のせいもあってか、とてもイヤな顔をする。そういえば、デンマークは、２度の大戦でドイツに占領され、長年の小国としての国作りを阻止された。それでも戦後、国民努力により国を再建し、東欧市場の窓口として頑張ってきた。今度の統一で東欧市場を失う危険がある。南下する陸路の前に統一ドイツが横たわるからだ。

　経済問題としては、ドイツ統一による成長速度の鈍化が心配である。また、1992年のＥＣ統合に向かっての課題も大きい。失業や完備しているかのようにみえる社会保障にもＥＣ統合の問題がある。北欧で唯一のＥＣ国としてのジレンマとして、他国より高い付加価値税がある。ドイツが19%であるのに22％のデンマークは、他国から税の引き下げを半強制的に求められよう。

　税収が不足すると、所得税をと思うが、平均50％の所得税のほか、土地、タバコ、酒、砂糖への重税が完備しており、税収の延びは期待できない。ならば、福祉を切り下げるのかということになる。

　聞いた話で判断するのは危険かもしれないが、このままの福祉サービスを同質で提供するとすると、21世紀の国民負担率は90％を超えてしまうそうである。だから在宅かなとも考えてしまう。コペンハーゲンしかみなかったが、この首都圏に国民の３割が住み、ここで暮らす老人の住宅のうち半数は、オフロもシャワーも完備していないとも聞いた。

　岡本先生が調査なさったホルベック市とは、かなり違うようであった。高福祉、高負担、国家責任とはいうが、いろいろな問題が山積みしていることだけはわかった。

　私たちの調査旅行は、ただデンマークの実態をみせてもらおうと思っただげだが、いろいろなことが起った。

　ナーシング・ホームで、ホームケアの推進について話をしているうちに、施設長が「デンマークの在宅主義は、やりすぎだ。老人は、ホームでもう少し暮らした方が幸福ではないか」と言った。看護婦長さんも「家へ帰せ帰せといっても、家でみすみす無理だと思う老人を、退所させるのは看護婦としてしのびない」と話してくれた。同行のデンマークの行政官は、二人に対して強力な反論を展開、いつしか三人のデンマーク語の論争となった。必死になって通訳の人が訳してくれた。

　どこの国でも、行政官と実践者の言い分が達うのかとも思ったが、必ずしも在宅オンリーという訳ではなさそうである。

　いろいろなことはあったが、デンマークの民主主義に学ぶべき点は多いように思う。ノーマライゼーションの提言、フリーセックス、そして最近では、カン飲料の全廃など、なぜ500万人のこの国が世界の世論を目ざましてくれるのかと考えてみると、徹底した民主主義のなせるわざであるように思った。