| 「わたしの旅立ちに備えて（リビングウィル）」 |
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老人の専門医療を考える会 前副会長 桑名斉
2016年2月 |
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| 「老人の専門医療を考える会」では、ここ数年来、胃ろうの是非、蘇生処置や人工呼吸などの医療行為の差し控えや中止などが社会的に語られるようになった背景もあって、老人医療における終末期医療のあり方に関するセミナーやシンポジウムを重ねてきました。これらのテーマに関連して、ナラティブの重要性、エンド・オブ・ライフケアや生前意思などの必要性についても並行して議論を重ね、それらをもとにして生前意思確認書である「私の旅立ちに備えて（リビングウィル）」を作成しました。これまでも既にいくつかの終末期医療ガイドラインやリビングウィルが出されておりますが、個人の尊厳を守る意味では、まず初めに病態についての医療者からの丁寧な説明がなされた上での意思確認が基本でありますので、医療者側の視点でのＱアンドAではなく、あくまでも患者ならびに家族の想いをできるだけ表明可能な書式にしたつもりです。 |
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なお、会員の皆さまからはさまざまなご意見をお寄せいただいたことに心から感謝を申し上げると共に、皆さまの想いを全て網羅することは困難ではありましたが、できる限り集約させていただきました。また、会員病院におかれましては、それぞれがすでに独自に作成、使用している様式があると思われます。本書式は当会としてコンセンサスを得られたものではありますが、使用方法については皆さまにお任せするものであり、参考にしていただければ幸いと存じます。
今後は一定期間を経て、使用していただいた会員病院での実績を分析し、必要に応じて見直しをしていきたいと考えております。
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わたしの旅立ちに備えて（リビングウィル）
１．わたしのこと
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・氏名
・生年月日 年 月 日
・住所
・電話番号
・メールアドレス
・家族構成
・病名
・かかりつけ医（信頼する医師）
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（はい ・ いいえ） |
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（できた ほぼできた できない） |
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（ ）です |
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（ ）です |
６．わたしの楽しみは |
（ ）です |
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（ ）です |
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（ ）です |
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（ ）です |
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（ ）です |
１１．わたしが、病気や認知症で自分の意思を伝えられなくなったときは |
（ ）
の意見に従います。 |
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（一致している 一致していない わからない） |
１３．わたしに介護が必要になったら、このような介護をしてほしい。 |
（ ） |
１４．もしもわたしの病気、認知症や老衰が進行して、これ以上回復することができなくなったとき、あるいは口から食事がとれなくなったとき、残された人生をこのように過ごしたい。 |
（ ） |
１５．私の希望する医療は |
A.以下にチェックをする医療をしてほしい
気管切開 気管内挿管 人工呼吸
昇圧剤投与 心マッサージ
心電気ショックなどの蘇生処置
抗がん剤投与 抗菌剤投与
中心静脈栄養 輸血 人工透析
その他（ ）
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B.効果がないかもしれないが、以下の医療をしてほしい
酸素投与 点滴 経鼻経管栄養 胃ろう 昇圧剤 緩和ケア
その他（ ） |
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C.効果が期待できなければ、医療を制限または中止してほしい |
１６．して欲しいことは |
（ ） |
１７．して欲しくないことは |
（ ） |
１８．わたしは |
（氏名： ）に
（言葉： ）
（物 ： ）
を残したい。 |
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（献体 ・ 臓器提供）を希望する |
２０．その他（自由記載）
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（ ） |
リビングウィルは下記からダウンロードしてご利用下さい。
リビングウィル（PDF形式）
老人の専門医療を考える会（平成２８年２月）
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